pengkajian dasar keperawatan

pengkajian dasar keperawatan

Pengkajian nyeri PQRST :

P : precipitate / pencetus (faktor yang mempengaruhi gawat/tidaknya & berat/ringannya nyeri)

Q : quality / kualitas (nyeri tajam, tumpul, terbakar)

R : region / daerah (area dan penjalaran/ perjalanan nyeri)

S : severity / keparahan atau intensitas (diukur dengan skala nyeri : Verbal Rating Scale (VRS), Visual Analogue Scale (VAS), Numerical Rating Scale(NRS), dan Wong-Baker Faces Pain Scale)

T : time / durasi atau lama waktu serangan & frekuensi nyeri

Pengkajian Status Nutrisi - ABCD:

A : antropometri (BB, TB, LiLA)

B : biokimia (Lab)

C : clinical (kondisi umum, GCS)

D : dietary (recall intake makanan)

Pemeriksaan Kekuatan Otot (Skala 0-5):

0 : Otot sama sekali tidak mampu bergerak, tampak berkontraksi, bila lengan/ tungaki dilepaskan, akan jatuh 100% pasif.
1 : Tampak kontraksi atau ada sedikit gerakan dan ada tahanan sewaktu jatuh.

2 : Mampu menahan tegak yang berarti mampu menahan gaya gravitasi (saja), tapi dengan sentuhan akan jatuh.

3 : Mampu menahan tegak walaupun sedikit didorong tetapi tidak mampu melawan tekan/ dorongan dari pemeriksa.

4 : Kekuatan kurang dibandingkan sisi lain.

5 : Kekuatan utuh.

**Uji kekuatan otot sekali-kali bukan membandingkan kekuatan pasien dengan si pemeriksa (Augustinus, 2003 ; 36)

Pengkajian Refleks 

0   :

+1 :

+2 :

= PEMERIKSAAN FUNGSI NEUROLOGIS =


Glasgow Coma Scale (E-V-M)
* Refleks Membuka Mata (E)

4 : membuka secara spontan
3 : membuka dengan rangsangan suara
2 : membuka dengan rangsangan nyeri
1 : tidak ada respon

* Refleks Verbal (V)

5 : orientasi baik
4 : kata baik, kalimat baik, tapi isi percakapan membingungkan
3 : kata-kata baik tapi kalimat tidak baik
2 : kata-kata tidak dapat dimengerti, hanya mengerang
1 : tidak ada respon

* Refleks Motorik (M)

6 : melakukan perintah dengan benar
5 : mengenali nyeri lokal tapi tidak melakukan perintah dengan benar
4 : dapat menghindari rangsangan dengan tangan fleksi.
3 : hanya dapat melakukan fleksi
2 : hanya dapat melakukan ekstensi
1 : tidak ada respon

Total skor GCS dapat diklasifikasikan :

Skor 14-15 : compos mentis

Skor 12-13 : apatis

Skor 11-12 : somnolent

Skor 8-10   : stupor

Skor < 5     : koma

Derajat Kesadaran

Sadar          : dapat berorientasi dan komunikasi

Somnolens : dapat dibangunkan dengan berbagai stimulasi, bereaksi secara motorik/ verbal kemudian terlelap lagi. Gelisah atau tenang.

Stupor     : gerakan spontan, menjawab secara refleks terhadap rangsangan nyeri, pendengaran dengan suara keras dan penglihatan kuat. Verbalisasi mungkin terjadi tapi terbatas pada satu atau dua kata saja. Non verbal dengan menggunakan kepala.

Semi Koma : tidak terdapat respon verbal, reaksi rangsangan kasar dan ada yang menghindar (contoh menghindari tusukan).

Koma          : tidak bereaksi terhadap stimulus.

Kualitas Kesadaran

Compos mentis : bereaksi secara adekuat

Abstensia drowsy / kesadaran tumpul : tidak tidur dan tidak begitu waspada. Perhatian terhadap sekeliling berkurang. Cenderung mengantuk.

Confused / Bingung  : disorientasi terhadap tempat, orang dan waktu.

Delirium : mental dan motorik kacau, ada halusinasi dan bergerak sesuai dengan kekacauan pikirannya.

Apatis : tidak tidur, acuh tak acuh, tidak bicara dan pandangan hampa.

** Gangguan fungsi cerebral meliputi : gangguan komunikasi, gangguan intelektual, gangguan perilaku dan gangguan emosi.

** Pengkajian position mental / kesadaran meliputi : GCS, orientasi (orang, tempat dan waktu), memori, interpretasi dan komunikasi.